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La esterilidad primaria es cuando la pareja no ha logrado
un embarazo y la esterilidad secundaria cuando la pareja
tiene el antecedente de uno o varios embarazos y después
del último transcurre más de un año de exposición sin
concebir. La esterilidad primaria significa no haber
concebido nunca. Para los anglosajones esta situación
recibe el nombre de infertilidad primaria; si existe el
antecedente de un embarazo previo, la esterilidad será
secundaria y corresponde al término de infertilidad
secundaria de la denominación anglosajona.
Quizá el estudio más completo de las causas de esta
patología que se conoce es el realizado por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) en la década de
1980, en 33 centros de 25 países diferentes (desarrollados
y en vías de desarrollo), sobre 5.800 parejas infértiles.
Se obtuvieron varias conclusiones, algunas de las cuales
se intercalan en lo posterior de este artículo.
Entre los factores a evaluarse en el estudio de la pareja
infértil se incluyen:
-
En la
mujer:
-
1.
Factor cervical
-
2.
Factor uterino corporal
-
3.
Factor tuboperitoneal
-
4.
Factor ovárico (endocrino)
-
En el
hombre:
-
En
ambos:
FACTOR CERVICAL
Investiga cambios anatómicos y de posición del cérvix, las
características del moco, la permeabilidad al pasaje
espermático, alteraciones del mecanismo de migración
espermática. Se evalúa mediante examen ginecológico,
estudio del moco cervical y pruebas funcionales “in vivo”
(postcoito o de Sims Huhner) o “in vitro” (Kremer o prueba
moco-semen. El estudio de moco cervical (cristalización,
filancia, etc) se efectúa antes o durante la ovulación.
La prueba postcoital evalúa las modificaciones que ocurren
al contacto del semen con el moco cervical, y el grado de
penetrabilidad del zoospermio.
FACTOR UTERINO CORPORAL
El útero es fundamental para la reproducción porque de
este órgano dependen el transporte espermático, la
implantación del feto, su desarrollo, y el parto. El
espermatozoide avanza tanto por su movilidad intrínseca
como por el impulso que obtiene de las contracciones
uterinas, que obedecen al orgasmo y a las prostaglandinas
presentes en el líquido seminal y que se absorben desde la
vagina. El líquido seminal en contacto con el endometrio,
sufre cambios que favorecen y lo habilitan para la
fecundación y el tránsito hacia el oviducto.
La implantación no ocurre si no existe un endometrio
preparado por los estrógenos y la progesterona hasta un
grado tal de maduración que permita la nidación. La
presencia de alteraciones anatómicas uterinas puede ser
causa de aborto a repetición o esterilidad.
El factor uterino-corporal se estudia mediante el examen
ginecológico, histerometría, biopsia de endometrio,
ecografía, histerografía, histerosonografía, laparoscopía
e histeroscopía.
FACTOR TUBO-PERITONEAL
El papel del oviducto no se reduce al de un simple sitio
de tránsito para el óvulo y el espermatozoide. Su
participación en el transporte de los gametos es activa,
al igual que en la nutrición y desarrollo del embrión
durante sus primeros días.
Su estudio evalúa desde el espacio tuboovárico, la trompa
misma, el pasaje, la motilidad de las fimbrias, el
pabellón y la trompa, y la investigación de alteraciones
que dificulten la capacitación ovular.
Se explora mediante radiología (histerosalpingografía con
prueba de Cotte) o con exploración quirúrgica o
instrumental. La laparoscopía nos ha provisto del método
más seguro para evaluar la anatomía del oviducto, que nos
permite observar directamente el flujo de azul de metileno
hacia cavidad peritoneal luego de que es inyectado por el
orificio cervical (laparoscopía y cromotubación). Aunque
la histerosalpingografía muestra la luz de las trompas, no
existe ningún método que certifique las condiciones de la
mucosa tubaria. Los dos procedimientos son complementarios
y secuenciales en la investigación del oviducto y el
espacio tuboovárico.
La endometriosis y las adherencias peritubáricas solo se
diagnostican por endoscopía. La histerosonografía es un
nuevo aporte al estudio de la permeabilidad tubárica.
El estudio de la OMS demostró que los diagnósticos
relacionados con infección y oclusión tubárica bilateral,
eran factores claramente importantes entre las pacientes
con infertilidad a nivel mundial, y que hasta en 64% de
las pacientes africanas de la muestra, y en 28-35% de las
pacientes de otras áreas del mundo, su infertilidad pudo
atribuirse a una historia de infección previa, como
Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP), enfermedades de
transmisión sexual, y complicaciones infecciosas del
aborto, embarazo y parto normal.
Con anterioridad, Westrom -en Suecia- encontró que la
infertilidad, después de la EIP, se desarrolla en un 6 al
60% de las pacientes, según la gravedad de la infección,
el número de infecciones y la edad en el momento de la
infección inicial. Los estudios subsiguientes
contribuyeron a aumentar de manera creciente y mantenida
la importancia de la infección como causa de infertilidad.
Según Cates et al, del CDC de EE UU, tras un episodio
único de EIP, aproximadamente el 12% de las pacientes
presentará infertilidad; después de 2 episodios, el 25%
será infértil y después de 3 o más episodios, más del 50%
presentará este problema.
La infección pélvica no se relaciona solamente con la
infertilidad sino también con el embarazo ectópico,
relación sobre la cual existen pruebas cada vez más
concluyentes. Las lesiones como adherencias pélvicas o
suboclusión tubárica, pueden permitir la fecundación, pero
impedir el progreso del embrión hacia la cavidad uterina,
y este queda atrapado en el oviducto.
Es importante estudiar la relación existente entre
infección pélvica, embarazo ectópico e infertilidad, ya
que la OMS estima que la tasa de infertilidad es de un 50%
para las pacientes después del embarazo ectópico y un 10%
de estas pacientes después del embarazo ectópico presentan
embarazos ectópicos posteriores.
Lo lamentable de este hecho es que la esterilidad de
origen infeccioso es totalmente prevenible.
FACTOR ENDOCRINO OVARICO
El 30% de las mujeres estériles muestran trastornos de la
ovulación. Estas alteraciones son un cuadro complejo que
ha sido clasificado por la OMS de la siguiente manera:
GRUPO I.
Falla del eje hipotálamo-hipófisis, pacientes con
amenorrea y producción baja de estrógenos, con valores
normales o bajos de FSH y prolactina y sin lesiones
evidentes del área hipotálamo-hipófisis.
GRUPO II.
Alteración hipotálamo-hipófisis en pacientes con diversos
trastornos del ciclo ovárico que incluyen insuficiencia
lútea, anovulación y amenorrea, con baja producción de
estrógenos y FSH normal o baja.
GRUPO III.
Paciente con falla ovárica primaria o secundaria.
GRUPO IV.
Pacientes en las que no se logra inducir el desarrollo
endometrial tras la administración de estrógenos y
progesterona.
GRUPO V.
Pacientes con hiperprolactinemia y evidencia de lesión en
el área hipotálamo-hipófisis que compromete la función de
órganos adyacentes.
GRUPO VI.
Pacientes con hiperprolactinemia sin lesión evidente en el
área hipotálamo-hipófisis.
GRUPO VII.
Mujeres con amenorrea y lesión evidente en el área
hipotálamo-hipófisis y valores normales o bajos de
gonadotropinas, prolactina y estrógenos.
Recientemente se ha investigado la importancia del período
de foliculogénesis para el desarrollo del futuro cuerpo
lúteo, al igual que el papel de los andrógenos en el
proceso de atresia del mismo. Aún no es posible estudiar
el interior del folículo ni la secuencia de cambios
hormonales, por lo que evaluación del factor ovárico se
lleva a cabo según la presencia o no de ovulación y la
formación de un cuerpo lúteo con tiempo normal de
secreción y niveles hormonales adecuados.
Los únicos parámetros seguros de la ovulación son el
embarazo o la recuperación del óvulo al nivel del
oviducto.
Los métodos actualmente en uso son indirectos, y varios de
ellos han perdido mucho de su antigua confiabilidad, por
la incorporación de las ultrasonografías y de las modernas
técnicas de determinación hormonal, mediante
radioinmunoanálisis, que son mas exactas y seguras.
Son ellos:
La gráfica de temperatura basal (curva bifásica);
La observación del moco cervical (aumento de la cantidad,
filancia, cristalización, previo a la ovulación, con
disminución de estos parámetros luego de la liberación
ovular);
Biopsia de endometrio (con modificaciones secretorias
hacia la fase lútea):
Determinaciones de laboratorio: LH con su pico máximo
hacia la mitad del ciclo y la ovulación que se presenta 24
horas después; progesterona plasmática con valores mayores
de 3ng/ml hacia el día 22-24 del ciclo, como indicadores
de ovulación.
Observación directa empleando la laparoscopia.
FACTOR MASCULINO
Evalúa la capacidad de fertilización masculina y su grado
de normalidad. Incluye además de la historia y el examen
andrológico, determinaciones de laboratorio y el análisis
del semen.
El espermograma informa sobre el volumen del eyaculado,
recuento espermático motilidad, morfología, cuantificación
de células redondas, bioquímica del plasma seminal y
presencia o ausencia de procesos infecciosos.
La recolección se efectúa directamente en un frasco de
boca ancha, por masturbación luego de un periodo de
abstinencia de 2 a 3 días. El material debe ser observado
en un plazo de 2 horas de su obtención.
Otros exámenes complementarios incluyen bacteriología y
cultivo, mar-test (inmunología), estudio genético,
radiología de las vías espermáticas y biopsia testicular.
La capacidad fecundante del semen se estudia mediante el
test del Hamster, Swim-Up y test de sobrevida espermática.
FACTOR COITAL
Investiga la dinámica de la relación sexual, en lo
relativo a técnica de copulación correcta y deposito del
semen en la vecindad del cuello uterino. Exige en el
hombre un desarrollo normal del pene, erección adecuada y
eyaculación vaginal oportuna.
En la mujer son necesarios un aparato genital
armónicamente desarrollado y una relajación y capacidad de
recepción durante el coito.
Se estudia mediante el interrogatorio, el examen
clínico-ginecológico y la prueba de inseminación postcoito
que revela espermatozoides en la toma vaginal.
Fuente: Dra. Patricia Daza Rueda / BuenaSalud |
